만약 원하는 병원이나 의사가 PHCS Multiplan network에 없어도 걱정하지 마세요. 의료비를 회원이 먼저 지불하고 Altrua로 청구하면 됩니다.
- 사용한 의료비를 청구하려면, 회원은 Altrua HealthShare가 요구하는 형태의 청구 폼을 제출해야 합니다. 그 폼은 industry standard billing forms (CMS 1500 and/or most recent UB form)입니다. 만약, industry standard billing forms 제출이 불가능한 경우 Reimbursment Submission Form과 Itemized Statement Form그리고 영수증을 보내시면 됩니다. itemized statement에는 반드시 Provider’s tax ID and name diagnosis code (DX), procedure code (CPT), billed charges and the date of service (DOS)가 포함되어 있어야 하므로 병원에 가실 때 가져가서 병원에 작성을 요청하면 됩니다. Itemized Statement Form과 Reimbursement Submission Form은 Resource메뉴에서도 다운로드 받을 수 있습니다.
9. Telemedicine
DialCare (https://www.dialcare.com)를 이용하면 무료로 언제든지 의사와 상담할 수 있으며, 아래와 같은 간단한 질병들을 해결할 수 있습니다. 처방전도 받을 수 있습니다.
- Allergies(알러지)
- Fever(발열)
- Respiratory infections(호흡기 감염)
- Gout(통풍)
- Sinus infections(부비동 감염)
- Bronchitis(기관지염)
- Insect bites(벌레물림)
- Skin inflammations(피부 염증)
- Sore throat(인후염)
- Joint aches & pains(관절 통증 및 통증)
- Digestive issues(소화 문제)
- Ear infections(귀 감염)
- Rashes(발진)
- Urinary tract infections(요로 감염증)
- And more!
10. 회원정보 변경
회원의 주소나 정보 그리고 플랜변경 등은 Member portal 사이트에서 회원 스스로 변경할 수 있습니다. 종이로 신청하는 것이 편한 경우, 아래 폼을 출력하셔서 작성한 후 MemberForms@altruahealthshare.org로 보내면 됩니다. 단, 회원해지는 본사 (888-244-3839로 전화하셔서 요청해야 합니다.)
11. Doctor's office / Urgent care 사용 방법
- Bronze 회원은 질병치료 목적의 의사방문, 검사, 응급실, Urgent care가 지원되지 않습니다.
- Bronze 회원이 예방을 목적으로 의사를 방문하거나 검사를 받았다면, 먼저 본인이 의료비를 지불하고 청구절차에 따라서 청구하면 1년에 $150까지 Reimburse됩니다.
- Platinum 회원도 예방을 목적으로 의사를 방문하거나 검사를 받았다면, 먼저 본인이 의료비를 지불하고 청구절차에 따라서 청구하면 1년에 $1,000까지 Reimburse됩니다.
- Gold 회원도 예방을 목적으로 의사를 방문하거나 검사를 받았다면, 먼저 본인이 의료비를 지불하고 청구절차에 따라서 청구하면 1년에 $500까지 Reimburse됩니다.
- Platinum 회원이나 Gold 회원이 질병치료를 목적으로 의사나 Urgent care를 방문할 경우, PHCS Multiplan network - Physicians, Hospitals, Facilities (https://www.multiplan.com)에서 원하는 의사를 찾아보세요. 그리고 꼭 전화해서 PHCS MULTI PLAN을 받는지 확인하고 가세요.
- PHCS Multiplan network 병원이 카드로 처리하고 돈을 받지 않는다면, 다음과 같은 방식으로 일이 처리될 것입니다. (1) 병원이 Altrua로 의료비를 청구합니다. (2) Altrua는 회원에게 받은 서비스에 대한 계약금액을 알려주고, 그 금액을 지불해야된다는 내용의 의료비 설명서를 보낼 것입니다. (3) 회원은 병원으로 그 금액을 보내면 됩니다.
- PHCS Multiplan network 병원이 회원에게 먼저 의료비를 지불해야 된다고 말할 수 있습니다. 만약, 의료비용이 높다고 생각되면 돈을 다 내지마시고 PHCS Multiplan과 계약된 금액만큼 지불하겠다고 하세요. 서로 계약으로 연결되어 있기 때문에 당연한 회원의 권리입니다. 그렇게 먼저 의료비를 지불한 경우에는 Altrua로 청구해서 돈을 돌려 받아야 합니다. 이 때 회원은 Altrua HealthShare가 요구하는 형태의 청구 폼을 제출해야 사용한 의료비를 Reimbursement 받을 수 있습니다. 그 폼은 industry standard billing forms (CMS 1500 and/or most recent UB form)입니다. 만약, industry standard billing forms 제출이 불가능한 경우 Reimbursment Submission Form과 Itemized Statement Form그리고 영수증을 보내시면 됩니다. itemized statement에는 반드시 Provider’s tax ID and name diagnosis code (DX), procedure code (CPT), billed charges and the date of service (DOS)가 포함되어야 하므로 병원에 가실 때 출력해서 가져가서 병원에 작성해 달라고 요청하면 됩니다. 신청서를 제출하고 Reimburse 받기까지 약1개월정도 시간이 소요됩니다.
- 회원이 선호하는 Doctor's office가 PHCS Multiplan network에 없으면, 위에서 설명한 것과 같이 먼저 의료비를 지불하고 Reimburse 받아야 합니다.
12. Hospital / 응급실 사용 방법
- POH 플랜은 전세계 모든 병원을 사용할 수 있습니다. 이것은 POH 플랜의 큰 장점 중 하나입니다.
- 병원에 회원 카드를 보여주세요. 본인이 부담할 의료비만 부담하면 나머지는 병원이 Altrua HealthShare로 직접 청구합니다.
- Altrua의 Negotiation 팀에서 직접 의료비를 협상합니다. 의료비가 $2,500이 넘으면 자동으로 Nego.하므로 의료비를 많이 줄일 수 있습니다. (매년 약80%이상 의료비를 삭감합니다.)
- 브론즈 플랜은 응급실을 사용할 수 없지만 응급실을 사용할 경우, 의료비가 $2,500이 넘으면 자동으로 Negotiation하므로 의료비를 많이 줄일 수 있습니다.
- 응급실은 응급상황에만 사용해야 합니다. 응급상황이란 즉각적인 조치를 취하지 않을 경우, 건강에 치명적 문제가 생기는 경우입니다. (예: severe pain, choking, major bleeding, heart attack or a sudden, unexplained loss of consciousness등)
- 퇴원 후 Needs Processing Form을 작성/제출해야 합니다.
13. 해외에서 치료를 받을 경우, (Medical Tourism)
- 해외에서 치료를 받으려면, 먼저 Altrua HealthShare로 부터 사전 승인을 받아야 합니다.
- 사전승인은 카드 뒷면의 Preauthorization 전화번호로 전화를 걸면됩니다. 만약 담당자가 전화를 받지 않으면 메세지를 남기세요.
- Medical tourism과 관련없는 응급 치료는 가이드라인에 있는 일반적인 내용대로 적용됩니다.
- 청구 시 모든 bill은 영어로, 금액은 달러로 변환한 후 제출해야 합니다.
- Finance charges and currency exchange fees 등의 수수료는 Sharing 되지 않습니다.
14. 건강보험 미가입 벌금을 면제받으려면
- 아래 첨부된 IRS Form 8965를 출력해서 작성하셔서 세금보고서류에 첨부하면 됩니다.
- Altrua HealthShare의 회원들은 주정부의 exchange가 제공하는 certificate number가 필요없고 8965폼만 작성하면 됩니다.
- 8965 폼의 Part I, II는 작성하실 필요가 없습니다.
- Part III 를 작성하세요. column c 의 “Exemption Type,” 에는 “D”라고 적으세요. ("D"는 health care sharing ministry의 회원을 의미합니다.)
- 만약 1년동안 계속 회원을 유지했다면, column d에 X로 표시하시면 됩니다. 만약 1년 중 부분적으로 회원을 유지했다면, 회원을 유지한 달에 표시하시면 됩니다.
- IRS 8965 Form
- IRS 8965 Instructions
15. Statement of Standards
- We care for one another.(우리는 서로를 돌봅니다.)
- We keep our bodies clean and healthy with proper nutrition.(우리는 적절한 영양 섭취로 몸을 청결하고 건강하게 유지합니다.)
- We believe the use of any form of tobacco, illicit drugs and excessive alcohol consumption is harmful to the body and soul.(우리는 어떤 형태의 담배, 불법 약물 및 과도한 음주가 신체와 정신에 해롭다고 생각합니다.)
- We believe sexual relations outside the bond of marriage is contrary to the teachings of the Bible and that marriage should be held in honor. (결혼과 벗어난 성적관계는 성경의 가르침에 위배되며 결혼을 명예롭게 자켜야한다고 믿습니다.)
- We believe abortion is wrong, except in a life-threatening situation to the mother. (생명이 위험한 상황을 제외하고, 낙태가 잘못되었다고 생각합니다.)
- We care for our families and physical, mental or emotional abuse of any kind to a family member or anyone else is morally wrong.(우리는 가족을 돌보고 가족이나 다른 사람에게 신체적, 정신적 또는 정서적 학대를하는 것은 도덕적으로 그릇된 것입니다.)
16. 회원 가입 조건
- 모든 회원은 Statement of Standards에 동의해야 합니다.
- 1년이상 담배와 불법약물을 사용하지 않아야 합니다. (거짓으로 가입할 경우, 나중에 밝혀지면 소급되어 회원탈퇴가 되므로 의료비지원을 받지 못할 수 있습니다.)
- 1~64세까지 회원 가입이 가능합니다. 1~17세까지는 부모나 보호자의 서명이 필요합니다.
- 매달 25일까지 신청하면 다음달 1일부터 회원자격이 유효합니다.
- 결혼하지 않은 자녀는 22세까지 dependent로 가입 가능합니다.
- 가입시에 Altrua HealthShare로 가정당 $25의 Ministry fee를 내야합니다.
- 가입1년 후부터 매년 가정당 $50의 Renewal fee를 내야합니다.
17. 암 관련 정책
- 첫12개월동안 암 관련 의료비는 Sharing 되지 않습니다.
- 40세 이상 여성은 가입 후 유방암검진, 자궁암검진 자료를 Altrua HealthShare로 보내야 합니다.
- 50세 이상 남성은 가입후 PSA 테스트 결과를 Altrua HealthShare로 보내야 합니다.
- 만약 여성암과 PSA TEST 결과를 보내지 않을 경우, 12개월 이후에도 이 2가지 타입의 암에 대해서는 Sharing되지 않습니다.
18. Lab Testing (피검사)
- Lab을 방문해서 피검사를 하는 경우, 문제가 자주 발생합니다.
- 간단한 피검사만 해도 Lab에서 너무 높은 비용을 청구합니다.
- 이것 때문에 회원의 Healthcare Credit을 모두 소비하는 결과가 자주 발생합니다.
- 이것을 해결하는 2가지 방법은 (1) Doctor's Office에서 직접 채혈해야 저렴합니다. (2) POH로 전화해서 Online Lab 회원으로 가입하면 저렴한 비용으로 피검사를 받을 수 있습니다.
19. 사전승인(Pre-Authorizations)
(1) Colonoscopy procedures(대장내시경 검사)는 가입 후 12개월 Waiting Period가 적용됩니다. 그 이후 필요할 경우, 사전승인이 필요합니다.
(2) 아래 검사들은 가입 후 3개월 Waiting Period가 적용됩니다. 그 이후 필요할 경우, 사전승인이 필요합니다. (사고로 인한 응급실사용, 생명이 위급한 증상, 지원되는 수술은 예외)
- Advanced imaging (for example, MRI, MRA, CT, or PET scans. Advanced imaging does not apply to routine mammogram screening)
- Bone density scans
- Cardiac testing, procedures and treatments
- EGD (upper endoscopy) procedures
- EMG/EEG tests
- Infusion therapy
- In-office procedures (e.g., joint injection, skin biopsy)
- Inpatient hospital admission (unless admitted through the ER or a direct admission from a Primary Care Physician)
- Long term care—any and all treatments involved
- Nuclide studies
- Ophthalmic surgical procedures
- Outpatient surgery, testing, and procedures (including pre-admission testing)
- Sleep studies
- Ultrasound scans (does not apply to maternity or routine mammograms)
(3) Preauthorization number를 받으려면 의사/병원이 회원카드 뒷면에 있는 번호로 전화하도록 요청하세요. 만약 전화를 받지 않으면 반드시 메세지를 남겨 놓으세요. Preauthorization number를 받지 않으면 지원이 안됩니다.
20. Limitation summary
- 기본 대기기간 : 가입 후 90일
- Pre-existing condition : 가입 후 2~5년 (가입시 Accept해야만 가입이 완료됩니다.)
- 암과 관련된 검사 또는 치료비 : 첫12개월 대기기간
- Alternative Medicine : 첫12개월 대기기간 후, 1년동안 12회까지 사용가능
- Ambulance : 최초 90일 대기기간 후 incident당 $3,000까지, 항공운송은 incident당 $10,000까지 셰어링
- Lab Service : 초기 90일 대기기간 후 1년에 회원 1인당 $4,000까지 셰어링됩니다. (MRA적용)
- 장기이식 : 초기90일 대기기간 후 회원당 최대 $150,000까지 셰어링됩니다.
- Outpatient Theraphy : 초기 12개월 대기기간 후 회원당 1년에 총20회까지 셰어링 (MRA적용)
- Overnight Sleeping Testing : 초기90일 대기기간 후 시설이나 가정에서 1회 한정으로 셰어링
- 대장내시경 : 12개월 대기기간 후 50세 이상은 1년에 1회 (평생 3회까지) 셰어링합니다. (MRA적용)
- Temporary Long term care : 초기 90일의 대기기간 후 1년에 40회까지 셰어링
- 백내장, 녹내장 진단 검사 및 수술 : 첫12개월 대기기간
21. Why is Health insurance expensive?
"건강보험이 비싼 이유를 알아야, 건강보험료를 절약할 수 있습니다."톰슨로이터사는 미국의 의료시스템 분석 보고서인 "Where can $700 billion in waste be cut annually from the U.S. healthcare system?"을 통해서 미국의 의료비가 비싼 이유를 "영리기업이 독점적 지위를 차지하고 있는 잘못된 구조" 라고 지적하고 있습니다. 미국의 의료시스템은 영리를 최우선으로 하는 보험회사, 병원, 의사, 제약회사가 국가의 통제나 관리없이 이익을 최대화하는 잘못된 방법으로 운영되기 때문에 의료비 관리가 불가능한 상태라고 합니다.
이 보고서에 따르면 미국에서는 불필요한 과잉검사와 정보 공유 시스템의 미비 등 고질적인 낭비 요인으로 연간 5,000~8,500억달러 정도가 낭비되고 있다고 합니다. (이 보고서는 10년전인 2009년 작성되었으므로 현재를 기준으로 보면 약2배정도인 1조~1조5천억달러 정도가 낭비되고 있다고 볼 수 있습니다. 이는 약1,200~1,800조원정도이며 한국 한 해 정부예산의 3~4.5배 정도의 엄청난 액수입니다.) 보고서의 결론은 미국 의료시스템이 너무 비싸며 낭비적이라는 것입니다. 이는 미국 국민과 정부 그리고 기업주들에게도 큰 부담이 되고 있는데, GM의 경우 2004년에 보험료로 52억 달러를 지출했는데 이는 철강 구매를 위해 지불한 돈보다 더 많은 액수라고 합니다. 보고서가 지적한 대표적인 낭비요인은 6가지로 다음과 같습니다.
- 낭비적 관리시스템 (Administrative system inefficiencies, 전체 낭비의 17%)
- 의료공급자의 증명되지 않은 고비용 시술 (Provider Inefficiency and Errors, 전체 낭비의 12%)
- 합리적 설계와 조정의 실패 (Lack of Care Coordination, 전체 낭비의 6%)
- 의료의 오남용 (Unwarranted Use, 전체 낭비의 40%)
- 예방 의료의 미비 (Preventable Conditions and Avoidable Care, 전체 낭비의 6%)
- 의료 사기와 부당 청구 (Fraud and Abuse, 전체 낭비의 19%)
그 내용을 좀 더 자세하게 보면,
- 낭비적 관리시스템 (17%) : 대부분의 보험기관과 병의원들은 환자 정보를 비밀로 하기 때문에 서로 환자에 대한 정보를 공유하지 않습니다. 그러므로 환자는 병원을 옮길 때마다 중복 검사를 받아야 하며 서류작업 등에도 많은 예산이 낭비됩니다.
- 의료공급자의 증명되지 않은 고비용 시술 (12%) : 의료 사고의 위험을 낮추기 위한 병원 측의 과도한 사전검사와 항생제 과다 투여, 의료 공급자의 부당한 고비용 진료 등 (과잉 투약 및 과잉 검사가 관행처럼 이루어지고 있으며 이는 제약회사와 의료기기회사의 영향력이 지나치게 확대된 것이 하나의 원인으로 볼 수 있습니다.)
- 합리적 설계와 조정의 실패 (6%) : 의료공급자가 합리적 조정을 하지 않아 발생하는 과잉 검사나 잘못된 투약, 입원 등의 서비스 비용 등
- 의료의 오남용 (40%) : 검증되지 않은 고가의 치료 및 고가의 오리지널 약 처방, 불필요한 검사나 수술비용 등
- 예방 의료의 미비 (6%) : 당뇨나 고혈압 등 예방적 접근이 가능한 질병에 대해 적절한 예방조치가 취해지지 않아서 낭비되는 비용 등
- 의료 사기와 부당 청구 (19%) : 의료 기관의 부당 과잉 청구나 잘못된 진료 등으로 낭비되는 비용 등
낭비가 발생하는 원인은 다양하지만, 이 문제로 인한 손실은 결국 보험가입자에게 고스란히 전가됩니다. 건강보험 가입자들이 깨어있지 않으면 이 문제는 절대로 개선될 수 없습니다. (원래는 정부가 공익적 감시자의 역할을 해야 가격이 제어되고 적절한 건강보험료가 유지되지만 현 상황은 정부의 통제와 관리가 이루어지지 않는 비정상적인 상태입니다.) 이 문제를 해결하기 위해서 가장 필요한 것은 가입자 스스로 낭비를 줄이고 병원, 의사, 보험회사가 낭비하지 않도록 감시하며, 본인에게 제공되는 의료서비스가 적절한지 확인하는 노력이 필요합니다.
22. POH 플랜과 건강보험은 뭐가 다르지?
미국의 건강보험은 전세계에서 가장 비쌉니다.
- 2018년도 미국의 국민1인당 의료비 사용액 : $11,114 (GDP대비 17.07%)
- 2018년도 한국의 국민1인당 의료비 사용액 : $2,307 (GDP대비 7.34%)
- OECD 국가별 의료통계 (PDF)
1명이 1년동안 사용한 총의료비가 한국은 $2,307이고 미국은 $11,114입니다. 산술적으로 약5배 정도 차이가 납니다. 수치로만 보면 미국 의료서비스의 질이 한국에 비해서 월등히 좋아야 하지만 그렇지도 않습니다. 한국의 평균수명은 82.43세로 세계 3위인데 비해서 미국은 78.63세로 세계 46위입니다.
- 정부는 공익적 감시자의 역할을 해야합니다. 그래야 가격이 제어되고 적절한 건강보험료가 유지됩니다. 그러나 현 상황은 정부의 통제와 관리가 이루어지지 않는 비정상적인 상태입니다.
- 보험 가입자 역시 감시자의 역할을 해야합니다. 그러나 보험료를 냈으니까 최대한 많이 사용해야한다고 생각합니다.
- 병원, 의사 등 Providers는 적절한 의료서비스를 제공하고 보험가입자들을 통해서 최대한 수입을 올리려고 합니다.
- 보험회사는 보험료가 올라도 상관 없습니다. 보험회사는 고객으로부터 받은 보험료의 약20정도를 운영비로 사용합니다. 의료비를 더 많이 사용하면 수입이 더 좋아지는 이상한 구조입니다.
이것만 보아도 건강보험료 상승의 원인과 건강보험료가 상승할 때 이익을 보는 자와 손해를 보는 자가 한 눈에 보입니다. 문제는 현재 건강보험의 구조가 누구도 가격을 통제하지 않는 구조란 것입니다. 가입자, Providers, 보험회사 모두 최대한 활용하려고 하고 정부는 손을 쓰지 못합니다. 그러므로, 건강보험은 의료비가 절대로 절약될 수 없는 플랜입니다. 그러므로 건강보험료는 과거 20년동안 5배가 올랐고 앞으로도 계속 오를 것 입니다. 그 모든 burden은 가입자의 몫입니다.
반면, POH 플랜과 같은 Healthcare Sharing 플랜은 건강보험과 다르게 의료의 질은 유지하면서 최대한 절약해서 낮은 건강보험료를 유지할 수 있도록 만들어진 플랜입니다. 그러므로 사용하는데 있어서 건강보험에 비해서 다소 불편할 수 있습니다. 편하게 병원을 많이 다니실 분들은 비싼 보험료를 내더라도 건강보험에 가입하시길 권해 드립니다. POH 플랜은 육체가 건강하고 건전한 삶을 유지하며 자신의 건강을 잘 관리하는 사람들에게 최적의 플랜입니다. 건강보험과 POH 플랜은 완전히 다른 목적으로 만들어진 플랜이므로 두 가지 방식을 단순히 비교할 수 없으며, 선택의 문제입니다.
그렇다면 어떻게 의료비를 절약할 수 있을까요?
- 가장 중요한 것은 가입자 스스로 자신의 Healthcare에 관심을 갖는 것입니다. 보험가입자는 왜 보험료가 비싼지 의문을 가져야 합니다. 왜 비싼지 따져보지도 않고 달라는대로 다 주는 것은 모순입니다. 대부분의 낭비 요소는 보험가입자의 무관심으로부터 시작됩니다. 톰슨로이터 보고서에 의하면 (1) 공급자의 과도한 고비용진료 (2) 과도한 사전검사 (3) 검증되지 않은 고가의 치료방식 (4) 고가의 오리지널 약처방 (5) 의료 기관의 부당한 과잉 청구 (6) 잘못된 진료 등으로 대부분의 낭비가 발생하는데 이는 보험가입자가 자신의 Healthcare에 관심을 가지면 대부분 줄일 수 있는 문제입니다.
- 꼭 필요한 것만 하고 필요 없는 것은 하지 말아야 합니다. 보험가입자가 자신의 Healthcare에 관심을 갖기 시작하면 어떤 것이 자신에게 적절한 치료인지, 의사가 어떤 처방을 했는지 그리고 의료비는 적절하게 청구했는지 알게 됩니다. 그러면 꼭 필요한 것만 하고, 필요없는 것은 하지 않게 됩니다. 자신의 Healthcare에 관심을 가지세요.
- 가족력과 같은 건강이력을 기반으로 매년 철저하게 예방검진을 받아야 합니다. 매년 예방검진을 잘 받으면 질병을 조기발견할 수 있고 질병의 조기발견은 완치율을 높이고 치료비도 줄일 수 있습니다. 특히 가족력과 같은 건강이력을 기반으로 예방검진을 받고 관리하고 스케쥴 표에 따라서 주기적으로 예방검진을 받는 것은 아주 중요합니다.
- 건강한 삶을 추구해야 합니다. 고혈압, 당뇨, 비만 이 3가지 초기 질병에서 파생되는 질병들로 인해서 대부분의 의료비(전체 의료비의 약70%)를 사용한다고 합니다. 이 말은 이 3가지를 질병을 잘 관리하면 의료비를 대폭 절약할 수 있다는 이야기입니다. 그러므로 건강한 삶과 질병의 지속적인 관리가 무엇보다 중요합니다. 그러므로 건강하고 건전한 삶을 추구하며 질병을 지속적으로 잘 관리하는 사람들이 모이면 의료비를 많이 절약할 수 있습니다.
- 그러므로 앞의 내용에 동의하는 사람들이 모여서 서로의 의료비를 지원하는 Healthcare Sharing Group을 운영하면 됩니다."건강하고 건전한 삶을 살고 스스로 질병을 잘 관리하는 사람들"이 모여서 서로의 의료비를 지원하는 헬스케어 셰어링 플랜은 건강한 사람들이 건강보험료를 줄일 수 있는 가장 확실한 방법입니다.
- 위의 내용을 적용해서 만든 플랜이 바로 POH 플랜입니다.